«مری تیفوئید» و «اچآیوی جین»: مسئولیت، عاملیت و پیشگیری از بیماری

ساختن خطرات بیماری به عنوان قابل شناخت، قابل محاسبه و پیشگیری در گفتمان های مسلط علوم اجتماعی و بهداشت عمومی، نوعی منطق را در مورد خطر فردی و مسئولیت عفونت ایجاد کرده است. اقدامات کنترل بیماری که از این منطق ایجاد شده اند، معمولاً ریشه های اجتماعی-ساختاری بسیاری از رفتارهای پرخطر را که با گسترش عفونت مرتبط هستند، تشخیص نمی دهند. در عوض، آنها ناقل بیماری را مسئول مدیریت خطر ابتلای خود به دیگران می دانند و بر محدود کردن عامل ناقل (مثلاً با محدود کردن حرکت، تماس یا شغل) تکیه می کنند. در مشاغل مرتبط با خطر بالای عفونت، ایده مسئولیت بازیگر به طور ضمنی مسائلی از "مسئولیت حرفه ای" را مطرح می کند. این مقاله با استفاده از مورد "مری تیفوس" و یک مورد فرضی "اچ آی وی جین" به بررسی برخی از مشکلات مربوط به مسئول ساختن کارگران جنسی برای پیشگیری از انتقال HIV می پردازد. این استدلال می کند که برای اینکه مفهوم «مسئولیت» معنا پیدا کند، فرد HIV مثبت باید در موقعیتی باشد که مسئولیت پذیری را انجام دهد، و برای این کار باید عاملیت داشته باشد.

از سرگیری

Le discours dominant dans les Sciences sociales et la santé publique estime qu'on peut connaı̂tre, calculer et prevenir les risques de morbidité, ce qui a encouragé une suree logique sur le risque individuel et la desponsabilité. Les mesures de lutte contre la morbidité issues de cette logique méconnaissent les origines socio-structurelles de beaucoup de comportements à haut risque. Au contraire, elles estiment qu'il incombe au «porteur de la maladie» de gérer le risque qu'il a d'infecter autrui, et veulent limiter l'action du porteur (p. ex. en restreignant ses mouvements, ses contacts ouمشاغل ses). Dans des professions associées à un risque élevé d'infection، l'idée de la responsabilité du porteur soulève implicitement in implicite la question de «prosponsabilité professionnelle». استفاده از تاریخچه «مری تیفوس» و اختراع «VIH جین»، مقاله ای درباره مشکلات روحی و مسئولیت پذیری حرفه ها در پیشگیری از انتقال VIH. Il afirme que pour que la notion de «responsabilité» ait un sens، la personne séropositive doit pouvoir exercer sa responsabilité et donc avoir une latitude d'action.

رزومه

در گفتمان های غالب علوم اجتماعی و بهداشت عمومی، خطرات بیماری به عنوان عناصری ساخته شده است که می توان آنها را شناخت، محاسبه کرد و از آن پیشگیری کرد، بنابراین منطق خاصی را در مورد خطر و مسئولیت فردی در قبال عفونت تقویت می کند. اقدامات کنترل بیماری که از این منطق ایجاد شده اند، ریشه های اجتماعی-ساختاری بسیاری از رفتارهای پرخطر مرتبط با گسترش عفونت را نادیده می گیرند. برعکس، چنین اقداماتی «ناقل بیماری» را مسئول مدیریت خطر ابتلای خود به دیگران می داند و به دنبال محدود کردن حرکت، تماس یا فعالیت های ناقل است. با توجه به فعالیت های مرتبط با خطر عفونت، ایده مسئولیت حامل، مسائل مربوط به «مسئولیت حرفه ای» را مطرح می کند. این مقاله با استفاده از مورد تاریخی "ماریا تیفوئیدا" و مورد فرضی یکی از "جوانا اچ آی وی"، برخی از مشکلات ذاتی در پاسخگویی به کارگران جنسی برای پیشگیری از انتقال HIV را بررسی می کند. او استدلال می کند که برای اینکه ایده «مسئولیت» معنا پیدا کند، فرد مبتلا به اچ آی وی باید در شرایطی باشد که به او اجازه دهد مسئولیت را بپذیرد.

اپیدمی HIV/AIDS به عنوان بزرگترین طاعون در تاریخ بشر شناخته شده است. بزرگی اپیدمی و مفاهیم اخلاقی منفی مرتبط با راه های انتقال (مانند بی بندوباری، مصرف مواد مخدر غیرقانونی و کار جنسی) ابعاد پیچیدگی را به استراتژی های پیشگیری و کنترل بیماری اضافه می کند. 1 2 3 در مدل ها و سیاست های پیشگیری از بیماری های معاصر، مسئولیت پیشگیری از بیماری به شدت بر عهده میزبان ها و ناقلان بیماری گذاشته شده است که گروه هایی از افراد مرتبط با راه های انتقال بیماری (که گروه های پرخطر نیز نامیده می شوند) را تشکیل می دهند. 4 5 6 7 در چنین مدل هایی، با افراد به گونه ای رفتار می شود که گویی مستقل از زمینه های اجتماعی-اقتصادی که در آن زندگی می کنند، هستند و به عنوان بازیگران منطقی در چرخه انتقال بیماری در نظر گرفته می شوند. بنابراین تلاش های کنترل بیماری به شدت بر آموزش بازیگران در مورد بیماری و مسئولیت آنها برای جلوگیری از انتقال متمرکز است. فرض بر این است که افراد آگاه انتخاب های منطقی ای انجام می دهند که از خود و دیگران محافظت می کند. مجازات واقعی به شکل حبس یا مجازات ضمنی در قالب قرنطینه برای افرادی که در «انتخاب عقلانی» کوتاهی می کنند، در نظر گرفته شده است.

در اپیدمی HIV/AIDS، کارگران جنسی، همراه با سایر گروه های به حاشیه رانده شده، به اهداف جدیدی برای مداخله در بیماری تبدیل شده اند. مفهوم مسئولیت بازیگر وقتی با خطرات عفونت HIV در کار جنسی و درک خطر و مدیریت آن همراه باشد، سؤالاتی را در مورد مسئولیت حرفه ای ایجاد می کند.

این مقاله ایده مسئولیت فردی و حرفه ای در کنترل HIV را توسعه داده و نقدی را ارائه می کند، به ویژه که این موضوع به کارگران جنسی مربوط می شود. به دنبال نویسندگانی مانند Sen, 8 9 Nussbaum 10 و Giddens, 11 ما تحلیل مسئولیت کارگر جنسی را در چارچوب گسترده تری از ساختار و عاملیت قرار می دهیم - اصطلاحی که به طور گسترده به عنوان استقلال یا آزادی در دسترس برای یک فرد تعریف می شود که «به طور اجتناب ناپذیری است. واجد شرایط و محدود به فرصت های اجتماعی، سیاسی و اقتصادی موجود است.»8

برای اینکه مفهوم مسئولیت حرفه ای معنا پیدا کند، کارگر جنسی باید در موقعیتی باشد که بتواند این مسئولیت را انجام دهد، یعنی به عنوان یک بازیگر باید از آزادی و ظرفیت (یا اختیار) برای به عهده گرفتن آن لباس برخوردار باشد.

نقطه شروع برای فکر کردن در مورد مسائل ، مورد به ظاهر نامربوط "مریم حصبه" است. فاصله زمانی وی و این واقعیت که بیماری درگیر کاملاً متفاوتی بود در مورد نقش نمایندگی و مسئولیت شغلی در کنترل عفونت مورد بررسی قرار می گیرد. براساس مورد مریم ، یک همتای مدرن (داستانی) "HIV Jane" ساخته شده است ، و لنزهای آژانس توسعه یافته با Mary Typhoid می تواند برای کارگران جنسی مثبت HIV و نقش آنها در پیشگیری از HIV اعمال شود.

منتشر شده به صورت آنلاین:

توقف کامیون ، مسیر اصلی به مالاوی و زیمبابوه ، ماتیز ، موزامبیک ، 2002

توقف کامیون ، مسیر اصلی به مالاوی و زیمبابوه ، ماتیز ، موزامبیک ، 2002

مورد مریم حصبه

حصبه یک بیماری باکتریایی است که با مصرف آب و مواد غذایی آلوده-مسیر دهان و دندان-و حامل های بدون علامت مزمن یک مخزن مهم عفونت است. 13 در دوره قبل از آنتی بیوتیک ، این بیماری دارای میزان فتیله ای حدود 12 ٪ بود. در غرب ، این پس از معرفی کلرامفنیکلول در سال 1948 به حدود 1 ٪ کاهش یافت. با این حال ، شیوع مدرن حصبه در جهان در حال توسعه همچنان به میزان یک مورد - فتیله در حدود 10 ٪ ادامه می دهد. 13

مری مالون - آشپز که در نوبت قرن گذشته در نیویورک کار می کرد ، که به طور گسترده و بدون همدلی به عنوان "مریم حصبه" شناخته می شد - یکی از حامل های بدون علامت بود. 14 در مارس 1906 ، مالون هنگامی که اعضای خانواده کارفرمای خود با حصبه قرارداد داشتند ، برای یک بانکدار ثروتمند در نیویورک کار می کرد. مالون ، در مورد آزمایش مثبت برای باسیل های حصبه در طی تحقیقات بهداشتی توسط مقامات بهداشتی نیویورک ، در یک بیمارستان بیماریهای عفونی در انزوا نسبی به مدت سه سال بازداشت شد. وی به شرط ارتباط با بخش بهداشت شهر آزاد شد و با غذا کار نکرد. در ابتدا ، پس از آزادی ، او لباس شستشو را به دست آورد ، اما با پیدا کردن درآمد کافی برای نیازهای وی ، وی با نام فرض شده خانم براون به صنایع غذایی بازگشت. او در سال 1915 به عنوان آشپز در بیمارستان زایمان اسلون کار کرد ، در این مدت 25 نفر از کارمندان با حصبه قرارداد داشتند (دو نفر از آنها درگذشت). هنگامی که وی شناسایی شد ، وی به بیمارستان بیماریهای عفونی برگردانده شد و 23 سال آینده را در آنجا گذراند ، تا زمان مرگ وی در سال 1938

آژانس و مریم حصبه

مورد مالون گویای رویکرد بهداشت عمومی سنتی برای پیشگیری از بیماری و کنترل همه گیر است که روش های آموزش و تنبیه ناقل بیماری (واقعی یا بالقوه) را ترکیب می کند. این رویکرد از نظریه سرایت بیماری (توضیح بیولوژیکی عفونت، که خود به نظریه میکروب تبدیل شد) توسعه یافت و بر نظریه میاسما متمرکز بر محیطی و زمینه ای پیروز شد. 15 اساساً تئوری سرایت فرض می کند که یک عامل عفونی که از یک فرد آلوده (شاید از طریق یک ناقل، یک میزبان میانی یا یک مخزن محیطی) منتقل می شود، باعث ایجاد بیماری به فرد غیر آلوده می شود. این در تضاد شدید با نظریه میاسما است، که فرض می کرد بیماری ناشی از قرار گرفتن در معرض محیط با "هوای بد" است. بر اساس تئوری سرایت، پیشگیری و کنترل بیماری با شناسایی افراد آلوده (شناسایی مورد)، شناسایی افرادی که با آنها در تماس بوده اند (ردیابی تماس) و آزمایش و/یا جداسازی مورد و تماس هایی که می خواهند شامل شود، به دست می آید. گسترش بیشتر بیماری

همانطور که در مورد مری تیفوس نشان داده شد، در کنترل همه گیرها، این فرآیند اغلب به اقدامات اجباری، از جمله محدودیت در حرکت، فعالیت و تماس انسانی متکی است. در شدیدترین حالت، اقدامات بهداشت عمومی متکی به زندانی کردن افراد عفونی است. با این حال، اغلب، چنین محدودیت هایی صرفاً از فرد آلوده می خواهد که به گونه ای عمل و رفتار کند که دیگران را به خطر نیندازد. اقدامات بهداشت عمومی که در بسیاری از کشورهای آسیب دیده برای کنترل سارس استفاده می شود، نمونه ای از این موارد است. 16 17 مسئولیت کنترل عفونت بر عهده فرد عفونی است که موظف است از دیگران در برابر خطر خود محافظت کند. مسئولیت اداره بهداشت عمومی با تشخیص، ردیابی و آزمایش مورد شروع می شود و (با فرض رعایت) به آموزش افراد منطقی و آلوده در مورد بیماری و مسئولیت آنها ختم می شود. همانطور که یکی از افسران بهداشت از زمان مالون نقل شده است که گفت: "به آنها اطلاع دهید که آنها ناقل هستند. بیشتر افراد آگاه به گونه ای از خود مراقبت می کنند که تهدیدی برای مردم نباشند.»18 در واقع، این بیان تاریخی یک فرض استراتژی اطلاعات، آموزش و ارتباطات امروزی است که یک بازیگر آگاه انتخاب های منطقی خواهد داشت. 19 20

با وجود اهمیت اطلاعات و آموزش ، این استراتژی به تنهایی اغلب کافی نیست. محدودیت های خود تحمیل شده در حامل بیماری اغلب با محدود کردن انواع فعالیتهایی که می توانند با خیال راحت انجام دهند ، نمایندگی خود را کاهش می دهد. اما به استثنای حبس مادام العمر ، ظرفیت شخص برای رعایت محدودیت های فعالیت خود و بهمسئولیت دیگران را بر عهده بگیرید ، به طور دقیق ، یک درجه کافی از نمایندگی برای زندگی در این محدودیت ها.

با این حال ، آژانس به طور مساوی بین جمعیت توزیع نمی شود ، به موجب آن هر فرد می تواند آزادانه انتخاب و عمل کند. محیط گسترده تر اجتماعی ، سیاسی و اقتصادی که در آن مردم به دنبال عمل هستند و عواملی مانند آموزش ، ثروت و مهارت های قابل تجارت - همه در تعامل و تأثیرگذاری بر میزان آژانس در دسترس فرد و انتخاب و اقدامات آنها تأثیر می گذارد. 8

آنچه فرض سنتی بهداشت عمومی در نظر نمی گیرد ، بار اقدامات آن بر حامل بیماری است. اگر دولت آژانس شخص را به گونه ای کاهش دهد که از ظرفیت آنها برای رعایت جلوگیری کند ، اندازه گیری کنترل سلامت به خودی خود ناکام است.

این به احتمال زیاد به همین دلیل پس از بازداشت اولیه وی ، تلاش برای مهار مالون از رسیدگی به مواد غذایی انجام نشد. در مورد مالون ، این محدودیت به معنای تغییر شغل از دست زدن به مواد غذایی به کار لباسشویی بود. با این حال ، به عنوان یک مهاجر کاتولیک فقیر ، زن ، ایرلندی به یک شهر به شدت جنسیتی ، قومی و تحت کنترل پروتستان ، فرصت های زندگی مالون حتی قبل از حصبه انقباض وی به طور قابل توجهی محدود شد. تغییر شغلی اجباری فقط برای محدود کردن آژانس محدودی که مالون داشت ، بیشتر عمل کرد. این بار ، که دولت نتوانسته است مسئولیت آن را بشناسد یا مسئولیت آن را به عهده بگیرد ، در نهایت باعث شد که مالون نتواند محدودیت شغلی را رعایت کند. مالون دید که گزینه های او به: (1) در فقر ماندن ، یا (2) بازگشت به حرفه سابق خود کاهش یافته است. بازگشت او به آشپزخانه ، که منجر به شیوع بیشتر حصبه و دو مرگ و میر شد ، باعث شد که پاسخ شدیدتر و تنبیهی تر از حبس او برای زندگی باشد. 14

مثال مالون برای روز او عجیب نیست. معادل روز مدرن پرونده مالون ، زن جوانی بود که در اواخر دهه 1980 به عنوان سازنده سالاد مشغول به کار بود و در یک خروجی فست فود در ایالت مریلند ایالات متحده ، که به عنوان یک حامل حصبه شناخته می شد ، کار می کرد. هنگامی که توسط مقامات بهداشتی شناسایی شد ، وی بلافاصله به یک متخصص بیماری های عفونی منتقل شد که به او گفت که از کار خود مرخصی بگیرد ، دارو را بگیرد و بیاید و دوباره او را ببیند. در بازدید از بازگشت وی توضیح داد که این درایو خیلی طولانی است ، دارو هیچ کاری انجام نمی داد و به جای او قصد داشت گیاهان دارویی را بگیرد. وی افزود: "علاوه بر این ،" حرامزاده ها مرا اخراج کردند. "18 در پاسخ به این سؤال که او در آینده چه کاری انجام می دهد ، این مریم کاملاً مدرن پاسخ داد که او در یک خروجی فست فود دیگر کار می کند. آنچه در مورد این پرونده آموزنده است این است که واکنش وی به از دست دادن درآمد دقیقاً مشابه مالون بود. پنهان کردن بیماری ؛به دنبال کار در جای دیگر. مسئولیت اجتماعی و ناامنی اقتصادی به راحتی آشتی نمی شود.

مضامین نمایندگی ، ریسک و مسئولیت در کنترل حصبه ، اگرچه با پیچیدگی بیشتر ، در کنترل HIV تکرار می شود. در بسیاری از نقاط جهان ، گسترش HIV با رفتارهای اجتماعی حاشیه ای مانند تزریق مواد مخدر و فعالیتهای جنسی آشکار (معمولاً به مردانی که با مردان و کارگران جنسی رابطه جنسی دارند) همراه است. 21 22 23 مانند مالون ، پیشگیری از بیماری که کارگران جنسی را هدف قرار می دهد ، مسائل مربوط به مسئولیت و محدودیت شغلی را نیز مطرح می کند. به عنوان مثال ، پرونده "HIV JANE" - یک کارگر جنسی زن. مثال و بحثی که در زیر می آید ، مربوط به کارگران جنسی زن است ، نه به این دلیل که مردان درگیر کار جنسی نیستند بلکه به این دلیل که زنان اکثر کارگران جنسی را تشکیل می دهند ، و این افراد هستند که بیشترین تأثیر را در پیشگیری از بیماری دارندبرنامه ها و سیاست های تنظیم کار جنسی.

پرونده "HIV JANE"

جین دو ، 24 ساله ، دو سال است که یک کارگر جنسی بوده است. وی پس از مشاوره اخیر در یک کلینیک که در آنجا برای طیف وسیعی از بیماری های مقاربتی مورد بررسی قرار گرفت ، برای HIV مثبت آزمایش کرد. جین در همان روز که نتایج آزمون خود را دریافت کرد ، به کار جنسی بازگشت. او مشتری را از نتایج آزمون مطلع نمی کند. با این حال ، او بر استفاده از کاندوم اصرار دارد ، مگر اینکه مشتری هزینه اضافی بپردازد ، در این صورت او اصرار کمتری دارد.

از بسیاری جهات مری مالون و جین دو بسیار متفاوت هستند. بیماری های آنها متفاوت است - یک ویروسی ، باکتریایی دیگر. مسیرهای انتقال متفاوت است. پرونده مالون تقریباً یک قرن پیش رخ داده است ، در حالی که ممکن است جین دیروز رخ داده باشد. با این حال ، اصولی که استراتژی های پیشگیری از بیماری را که محدود به معیشت مریم و محدود کردن امروز جین است ، راهنمایی می کند و به طرز چشمگیری مشابه است.

پیشگیری از بیماری و HIV جین

بخش عمده ای از گفتمانهای معاصر بهداشت عمومی و علوم اجتماعی در مورد پیشگیری از بیماری های عفونی بر حساب ریسک ، ایجاد ایده مدیریت ریسک و کاهش خطر (یا به حداقل رساندن آسیب) ایجاد می شود. در آنچه که کاستل "مدیریت مستقل جمعیت" نامیده می شود ، 24 تخصص اپیدمیولوژیک و توانایی کمی منجر به این فرض می شود که خطرات مرتبط با عفونت "قابل تشخیص ، محاسبه و در نتیجه قابل پیشگیری" است. 25 گفتمان های غالب رابطه مستقیمی بین اقدامات فردی و ایمنی جمعیت با حساسیت های فرهنگی اپیدمیولوژی حمایت و تقویت موارد آموزش بهداشت نشان می دهد. در این سناریو ، افراد به عنوان خودشان منطقی ریسک انتخاب می شوند. با گسترش ، سطح ریسک ناشی از یک جامعه با اقدام شهروندان فردی تعیین می شود که هر یک از آنها مسئولیت مدیریت ریسک خود را بر عهده دارند.

با وجود تغییر لفاظی بهداشت عمومی از زمان مریم حصبه ، اصل پیشگیری از بیماری تا حد زیادی یکسان است. تحت گفتمان های معاصر ، اکثر استراتژی های پیشگیری از HIV با برخی تنوع فرض می کنند که افراد منطقی هستند و افراد آگاه انتخاب های منطقی را انجام می دهند که از خود و دیگران محافظت می کند. 26 27 مدل کاهش ریسک ایدز (ARRM) ، به عنوان مثال ، که نسبتاً معمولی از این رویکرد است ، بر اهمیت فرآیندهای شناختی فردی پیرامون دانش ، کسب دانش و جبر ذهنی درگیر در محاسبات ریسک و پاداش متمرکز است. 28 این رویکرد بسیار فردگرایانه است و به یک گزارش نسبتاً آسان از عوامل اجتماعی-ساختاری که بر رفتار تأثیر می گذارد ، متکی است. 29 کسانی که "آگاهانه" دیگران را در معرض خطر قرار می دهند ، به دلیل عدم مسئولیت خود مقصر هستند یا در تصمیم گیری خود غیر منطقی قضاوت می کنند. 25 30 31 در جایی که به کار جنسی مربوط می شود ، لایه ای از نامناسب بودن اخلاقی با ارتباط بین خطر عفونت و رفتار غیرقابل قبول اجتماعی اضافه می شود.*

دولت می تواند، و اغلب این کار را می کند، از افرادی که به یک بیماری مثبت هستند، مسئولیت فردی مسری بودن خود را بپذیرند - و به طور ضمنی، ایمنی دیگران را نیز به همراه دارند. در جایی که افراد مسئولیت های خود را جدی نمی گیرند، دولت قدرت مداخله را دارد. به عنوان مثال، در ایالت های ماهاراشترا و کارناتاکا هند، لایحه پیشگیری از ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) (1999) انتقال آگاهانه ویروس به دیگران را جرم می داند:

«هیچ شخصی که می داند یا به احتمال معقول می دانست که مبتلا به HIV است، نباید عمداً یا آگاهانه دست به هر عمل یا رفتاری بزند یا از انجام هر کاری که باعث می شود یا تمایل به قرار دادن شخص دیگری را در معرض خطر قرار دهد، انجام دهد یا از انجام آن خودداری کند. عفونت HIV."S. 4 (1) 32

«هر فردی که از ابتلای خود به اچ آی وی مطلع باشد، باید در مدت زمانی و به روشی که مقرر می شود، اطلاعات مربوط به این عفونت را به معاون مدیر که صلاحیت قضایی آن منطقه را دارد، ارائه دهد.»S. 8 (1) 32

در موارد دیگر، ممنوعیت رفتار توسط افراد آلوده تحت قوانین جزایی یا کیفری عمومی تر در برابر ایجاد آسیب فیزیکی قرار می گیرد. بخش 269 قانون مجازات هند تا حدی بیان می کند که شخصی که از روی سهل انگاری به گونه ای عمل کند که «... احتمال دارد عفونت هر بیماری خطرناک برای زندگی را گسترش دهد» تا شش ماه حبس یا جزای نقدی یا هر دو مجازات خواهد شد. و طبق S. 270 شخصی که بدخیم عمل کند تا دو سال زندان یا جزای نقدی یا هر دو مجازات خواهد شد. 33

تصمیم اخیر دادگاه اسکاتلند به طور مشابه "انتقال اچ آی وی" را به عنوان یک جرم تایید کرد، زمانی که مردی به جرم "انتقال غیرقانونی و بی احتیاطی عفونت HIV" به پنج سال زندان محکوم شد. 34 در 50 ایالت ایالات متحده، مقررات قانونی متعددی نیز برای کنترل رفتار افراد HIV مثبت وجود دارد. 35

کارگران جنسی، ریسک و قانون

مقررات قانونی برای جلوگیری از انتقال اچ آی وی (الزاما) انتخاب هدف خود را کاهش می دهد. بنابراین، زمانی که مقررات قانونی به دنبال جلوگیری از کار شخصی در حرفه خود است و در نتیجه آن شخص از درآمد و احتمالاً کل معیشت خود متضرر می شود، این یک محدودیت جدی برای نمایندگی است. برخلاف درمان مالون، اقداماتی که به طور خاص با کارگران جنسی HIV مثبت برای جلوگیری از کار در صنعت انجام شده است، شامل زندان، بازداشت در مراکز قرنطینه یا سایر اقدامات قانونی یا شبه قانونی است.[36] در مکان هایی که این صنعت تحت نظارت است، بسیاری از دولت ها قوانین جداگانه ای وضع کرده اند تا از آلوده کردن «عموم» توسط «جین های» کار جنسی جلوگیری کنند. به عنوان مثال، بر اساس قانون کنترل فحشا در ایالت ویکتوریا استرالیا (1994) S. 20:

در هیچ دوره ای که بداند به یک بیماری مقاربتی مبتلا شده است، نباید به عنوان روسپی کار کند. 37

در حوزه قضایی دیگر استرالیا، نیو ساوت ولز:

دستورات بهداشت عمومی می تواند از فردی که مشکوک است دیگران را در معرض خطر ابتلا به عفونت HIV قرار داده است ملزم کند که یکی یا بیشتر از موارد زیر را انجام دهد: از رفتارهای مشخص خودداری کند، به عنوان مثال. کار جنسی، تحت درمان یا مشاوره مشخص قرار بگیرید، تحت نظارت قرار بگیرید، تحت درمان قرار بگیرید و بازداشت شوید...» 38

مقررات مشابهی در جاهای دیگر استرالیا وجود دارد که بر اساس آن کارگران جنسی HIV مثبت اجازه ندارند به کار خود ادامه دهند و محدودیت هایی از جمله منع رفت و آمد برای آنها اعمال می شود. 38

تا آنجا که این قانون فرض می کند که خودکنترلی و نظم و انضباط کلیدهای پیشگیری از بیماری (و دانش و عقلانیت خودکنترلی) هستند ، به کارگر مسئولیت ساخت (یا نگه داشتن) خود را "ایمن" و "بیماری" می دهد. رایگان "برای لذت مشتریان. 39 تحت این تجزیه و تحلیل ، بروز عفونت HIV در کارگران جنسی ممکن است به عنوان عدم مسئولیت آنها در مراقبت از خود و به نوبه خود مراقبت از مشتریان خود درک شود. انتخاب یک کارگر برای ادامه کار پس از اینکه خودش را می داند که دارای HIV مثبت باشد ، ممکن است به عنوان نقض مسئولیت حرفه ای وی تلقی شود. بنابراین ، کارگر جنسی مثبت HIV "منحرف" است و به طور عمدی مشتریان خود را در معرض خطر قرار می دهد. این گفتمان مسئولیت ، بیش از هر چیز ، بیانگر نیاز مردم برای ایجاد آنچه ساکس به عنوان "مرز نمادین بین کارگران سکس] و [مشتری] بی روح" توصیف می کند. 40 با قرار دادن مسئولیت و سرزنش بر روی کارگران جنسی ، مردم احساس ایمنی را از "بردارهای بیماری" به دست می آورند. جامعه به دنبال محافظت از خود در برابر انحرافات خود است ، اما با این وجود انحراف ها فقط انتهای دم توزیع کل جمعیت هستند - فقط با ایجاد دسته های نمادین قابل تفکیک هستند. 41 ساخت کارگر جنسی خطرناک به طور غیرقانونی یادآور تحول مانند فرانکنشتاین از مری مالون به هیولا است که مری حصبه بود. 14

با این حال، مسئولیت پذیر بودن، همانطور که در قوانین مربوط به انتقال HIV لازم است، یک عمل منفعلانه نیست. مسئولیت نمایندگی را بر عهده می گیرد. حداقل یک فرد باید ظرفیت عمل مسئولانه را داشته باشد. درست همانطور که مقامات بهداشت نیویورک تصور می کردند که مالون می تواند بدون کار به عنوان آشپز زندگی خود را انجام دهد، امروز دولت ها تصور می کنند که کارگران جنسی ابزارهای جایگزینی برای حمایت مالی دارند. با این حال، دلایل ورود و خروج زنان از کار جنسی پیچیده است، اغلب خارج از کنترل آنها و اغلب اقتصادی است. 42 43 با توجه به این موضوع، سؤال اساسی برای موفقیت راهبردهای پیشگیری و کنترل HIV که شامل کارگران جنسی می شود، این است: آیا کارگران جنسی دارای اختیار هستند؟به طور دقیق تر، همان طور که گفتمان سنتی سلامت عمومی می خواهد، آیا کارگران جنسی از سطح نمایندگی لازم برای انجام مسئولیت حرفه ای خود در محافظت از خود و مشتریانشان در برابر خطر عفونت برخوردار هستند؟این همچنین این سوال را مطرح می کند که آیا حتی اگر کارگران جنسی دارای اختیار کافی باشند، آیا آنها و نه مشتریانشان باید مسئول سلامتی مشتریان خود باشند؟44 45

سؤال پیرامون کارگزاری و کار جنسی، اگرچه لزوماً به آن زبان مورد بحث قرار نمی گیرد، دو موضع گسترده را به خود جلب کرده است. 44 یکی مددکار جنسی را قربانی اجباری می داند، دیگری او را فردی می داند که از میان گزینه های موجود (و شاید محدود) بهترین انتخاب را انجام می دهد. 45 البته هیچ کارمند جنسی اصلی در یک موقعیت یا موقعیت دیگر وجود ندارد، اما سطوح مختلف نمایندگی و گزینه ها وجود دارد. 46 شرح زیر را در مورد برخی از کارگران جنسی کاستاریکا در نظر بگیرید:

«زندگی این زنان با خشونت خشونت آمیز توسط مشتریان، افسران پلیس و شرکا مشخص شده است. در 10 ماهي كه با اين زنان گذراندم، يك روز نگذشت كه شاهد و نتيجه يك حمله خشونت آميز نباشم. به عنوان مثال، یک زن هنگامی که به چارچوب تخت بسته شده بود، دست هایش سوخت. فک دیگری در 10 ماه چهار بار دچار دررفتگی شد زیرا اغلب به زور مجبور به انجام رابطه جنسی دهانی می شد. با این حال، یک زن دیگر سینه راست خود را به قدری بریده بود که نوک پستان او مجبور شد دوباره با جراحی وصل شود. و لیست ادامه دارد.»47

این وضعیت یک فرد افراطی در امتداد یک پیوستار ، از متخصصان با توانایی عظیم برای انتخاب انتخاب (از جمله انتخاب شرکت در کار جنسی) گرفته تا بازماندگان ، کسانی که نیازهای آنها آنقدر فوری و اساسی است که نمایندگی آنها به شدت محدود شده است ، نشان می دهد. 43 در جایی که هر یک از کارگر جنسی در موقعیت قرار دارد ، اغلب توسط عوامل ساختاری ، از جمله محیط نظارتی که در آن کار می کند ، میزان فقر در محیط زیست و عوامل شخصی مانند سوءاستفاده در دوران کودکی ، وابستگی به مواد مخدر ، وضعیت اقلیت (به عنوان مثال نژادی ، قومی ، تعیین می شود. یا مهاجر) ، و سطح تحصیلات او و سایر مهارتهای کاری - همه اینها بر شرایطی که در آن می یابد تأثیر می گذارد. 43 45 48 49 50 51 52 53

در برابر این تصور رایج مبنی بر اینکه کارگران جنسی بردارها و مخازن بیماری هستند ، عفونت HIV در بین کارگران در انتهای بالای زنجیره بیشتر از زنانی است که درگیر کار جنسی نیستند. 54 متأسفانه ، توزیع کارگران جنسی در پیوستار آژانس به شدت کمرنگ است. بیشتر کارگران جنسی در هلند مرفه تمایل به داشتن نمایندگی نسبتاً محدود دارند. فقط یک بخش کوچک از آزادی ها و گزینه های مرتبط با انتهای بالاتر پیوستار لذت می برد. به عنوان مثال ، خشونت ، که در نقل قول کاستاریکا شرح داده شده است ، در ادبیات مربوط به تنظیمات اقتصادی از نظر اقتصادی به عنوان محروم ترین ، به عنوان مثال ، تکرار می شود. در انگلیس ، 55 کانادا ، 56 هلند ، 43 سریلانکا 57 و آفریقای جنوبی. 48 تنها بخش کمی از کارگران جنسی در این مطالعات سطح آژانس مطابق با انتخاب کار و رضایت شغلی را تجربه کردند. تجربه استراحت ، مضامین فقر ، تهدیدهای دستگیری و خشونت از منابع متعدد (از جمله پلیس ، جوش ها ، مشتری ها و شرکا) را تکرار می کند.

شواهدی از رابطه بین نمایندگی و مسئولیت در تمرین روزانه کارگران جنسی را می توان در بسیاری از مناطق یافت ، که مهمترین آنها ممکن است مذاکره در مورد استفاده از کاندوم باشد ، منطقه ای که برای پیشگیری از HIV ضروری است. مطالعات بیشماری گزارش داده اند که وضعیت قدرت یک فرد بر مذاکره در استفاده از کاندوم تأثیر می گذارد. 58 در برابر این فرض مشترک مبنی بر اینکه کارگران جنسی باید رابطه جنسی ایمن را انجام دهند ، مطالعات بارها گزارش داده اند که افرادی که در حال مذاکره در مورد رابطه جنسی ایمن هستند ، به طور فعال به رعایت استانداردهای ایمنی و استفاده از کاندوم به عنوان ابزارهای معمول تجارت می روند. 59 60 به عنوان مثال ، در مطالعه ای که در مرحله اولیه اپیدمی HIV/AIDS در لندن انجام شده است ، مشخص شد که در گروهی از کارگران جنسی که در یک کلینیک استخدام شده اند ، ترس از ایدز از 54 ٪ به 84 استفاده از کاندوم خود را افزایش داده است.٪. کارگران جنسی همچنین از کاهش خدمات جنسی پرخطر و افزایش عملکرد کم خطر خبر دادند. الگوهای مشابهی در مطالعات دیگر انجام شده در انگلیس ، 61 62 ایالات متحده 63 و استرالیا گزارش شده است. 64 65

مطالعات همچنین نشان داده اند که در شرایطی که اقدامات احتیاطی ایمنی صورت نگرفته است ، نگرانی های مالی یا استفاده از زور توسط مشتریان اغلب مسئول بوده است. به عنوان مثال ، یک مطالعه در مورد استفاده از کاندوم توسط کارگران جنسی در هند ، نشان داد که کارگران جوان کمتر از افراد مسن کمتر از کاندوم استفاده می کنند. در صنعتی که جوانی ارز مهمی بود ، جوانترها احساس می کردند که استفاده از کاندوم باعث مهار ظرفیت درآمد آنها در اوج شغل خود می شود. 66

شاید مهمتر برای بحث در مورد آژانس و مسئولیت این واقعیت باشد که در کار جنسی ، قدرت تا حد زیادی با مشتری زندگی می کند. تحقیقات بارها و بارها عدم تمایل مشتری به مشارکت در رابطه جنسی ایمن را به عنوان یک عامل مهم در معاملات جنسی تجاری ، به عنوان مثال ، شناسایی کرده است. در هند ، 67 انگلیس 40 و آفریقای جنوبی. 68 69 در واقع ، بسیاری از مطالعات نشان می دهد که مشتریان در واقع هزینه های جنسی ناامن را نسبت به رابطه جنسی ایمن پرداخت می کنند ، 70 که باید باعث افزایش جذابیت رابطه جنسی ناامن به کارگر جنسی آسیب پذیر اقتصادی شود. 71 72 علاوه بر این ، رابطه جنسی ناامن هنگامی متداول است که مشتری ها از نیروی فیزیکی برای غلبه بر عدم تمایل کارگران برای مشارکت در رابطه جنسی محافظت نشده استفاده می کنند. 47 69 به عنوان یک کارگر جنسی ژوهانسبورگ گفت: "گاهی اوقات ما از کاندوم استفاده می کردیم اما گاهی اوقات آنها را دور می اندازند و سعی می کنند ما را مورد ضرب و شتم قرار دهند."69 در فرهنگ های خاص ، رابطه جنسی بدون کاندوم به عنوان شهادت به پاکیزگی یک کارگر (و وضعیت سرووژوتیو HIV آنها) تلقی می شود ، و بنابراین مشتری ها اغلب از انجام معاملات جنسی با کارگرانی که اصرار به استفاده از کاندوم دارند ، امتناع می ورزند. 63 67 در نتیجه ، برخی از کارگران جنسی چاره ای ندارند که سلامت خود را در معرض خطر قرار دهند و همچنین مشتری های خود را در معرض خطر قرار دهند. هرچه کارگران برای تأمین درآمد خود به کار جنسی وابسته باشند ، انتخاب کمتری در مذاکرات ایمنی دارند. بین بقای فوری فوری و خطرات سلامت طولانی مدت ، این تصمیم به طور منطقی به نفع بقای فوری گرفته می شود. شباهت ها با مری مالون تقریباً قابل لمس است. همانطور که توماس ابراز کرد:

"... هیچ کارگر جنسی مشتری را وادار نمی کند که رابطه جنسی ، محافظت شده یا محافظت نشده داشته باشد ، در حالی که تهدیدات یا خشونت جسمی واقعی ، از جمله تجاوز جنسی ، برای به دست آوردن رابطه جنسی محافظت نشده ، به دور از تجربه نادر است ، به خصوص برای زنانی که در خیابان ها کار می کنند."73

با توجه به محیط کاری نامطلوب بسیاری از کارگران جنسی، خطر ابتلا به HIV باید لزوماً به عنوان یکی از بسیاری از خطرات شغلی سنجیده شود. برای کارگران جنسی محروم تر، حتی در موقعیت هایی که انتخاب اعمال می شود، نگرانی های زندگی روزمره، همراه با آگاهی از دوره طولانی بدون علامت بیماری، به خطر ابتلا به HIV اجازه می دهد تا جایگاه نسبتاً پایینی را در فهرست زندگی به خود اختصاص دهد. اولویت های. بنابراین، مزایای مادی درک شده از رفتارهای پرخطر کارگران جنسی بر خطرات عفونت HIV و خطر گرفتار شدن بیشتر است. یکی از کارگران جنسی به نقل از وارگا گفت: "اگر مسائل بهداشتی را در اولویت قرار دهید و از نظر رابطه جنسی ایمن بسیار سخت گیر باشید، خیلی سریع به یک کارگر جنسی گرسنه تبدیل می شوید."68 دیگری گفت: «وقتی صبح از خواب بیدار می شوید، به این فکر نمی کنند که چگونه از ایدز پیشگیری کنند و سالم بمانند. اولویت شما این است، «از کجا می خواهم پول بیاورم تا غذا بخرم و بخورم؟» 68 برای آن دسته از کارگران جنسی که مسئولیت پیشگیری از بیماری را درونی کرده اند بدون اینکه لزوماً امکانات لازم برای مسئولیت را داشته باشند، این بار سنگینی از گناه می افزاید. در حالی که در دستیابی به هدف اساسی استراتژی پیشگیری شکست خورده است (Jackie Pollock and Popit Puckmai، توانمندسازی، تایلند، ارتباطات شخصی، 2003).

نتیجه

کنار هم قرار گرفتن مری تیفوس و اچ آی وی جین فرصتی برای در نظر گرفتن ایده مسئولیت فردی و حرفه ای در استراتژی های پیشگیری از بیماری فراهم می کند. در مورد مالون، دولت از او می خواست که عضوی مسئول در جامعه باشد، اما عملاً آنچه را که برای مسئولیت پذیری نیاز داشت، یعنی دستمزد زندگی، از او گرفت. بنابراین، امتناع مالون از پذیرش خواسته های دولت کاملاً موجه بود. 74 موقعیت اچ آی وی جین شباهت های ساختاری قابل توجهی با مالون دارد. این بیماری کاملاً متفاوت است، اما نیروهای اجتماعی تقریباً یکسان هستند. مسائل فقر، جنسیت، ترس عمومی و قانون برای به حاشیه راندن و سرزنش قشر آسیب پذیر با هم برخورد می کنند.

استراتژی های پیشگیری از HIV باید فراتر از گروه های پرخطر و بردارهای فردی به نظر برسد و با در نظر گرفتن عوامل ساختاری که اقدامات فرد یا گروه را محدود می کند ، این بیماری را به عنوان یک مشکل جمعیت درمان کند. 41 جنبه از الگوی "miasma اجتماعی" ممکن است از این نظر امیدوار کننده باشد. 75 یک بیماری عفونی مانند HIV به فرد به فرد منتقل می شود ، اما نیروهای اجتماعی به شدت انتقال را الگوبرداری می کنند."هوای بد" جامعه ای که آنچه را که سن به عنوان "بی پروا" توصیف می کند ، مانند فقر ، بی سوادی و خشونت های تحریم اجتماعی ، یک وسیله فرهنگی ایده آل است که در آن می تواند گسترش HIV را ارتقا بخشد. در روشی مطابق با یک رویکرد جامع مراقبت های بهداشتی اولیه ، استراتژی های پیشگیری از بیماری باید فراتر از فرد پرخطر به نیروهایی که رانندگی ، کنترل و الگوی اقدامات خود را دارند ، نگاه کند. 76 تغییر این عوامل ساختاری باعث افزایش نمایندگی افراد می شود و به آنها اجازه می دهد تا بخشی از استراتژی پیشگیری شوند و نه فقط هدف (حرکت) آن.

هر کدام از استراتژی های کنترل در نهایت تصمیم می گیرد که آیا به افرادی که با مسئولیت پذیری عمل می کنند متکی باشد ، اما کدام افراد است؟در صنعتی که با توزیع نابرابر قدرت بین مشتری و کارگران مشخص شده است ، ظرفیت و توانایی دیکته جنبه های معامله جنسی تجاری ، از جمله رابطه جنسی ایمن ، بیشتر اوقات با مشتری زندگی می کند. با این حال ، انتساب مسئولیت در اکثر استراتژی های پیشگیری از بیماری نتواند این موضوع را منعکس کند و بنابراین احتمالاً فقط تأثیر محدودی خواهد داشت. 77 جامعه مسئولیت شهروندان خود را می خواهند. بنابراین منطقی به نظر می رسد که جوامع باید از شهروندان خود در دستیابی به آژانس برای تحقق این مسئولیت حمایت کنند.

سپاسگزاریها

همکاران در هند ، به ویژه دکتر جیزری ، ایده این مقاله را کاشتند. این کار تا حدی توسط کمک هزینه ای از بنیاد فورد پشتیبانی شد. دانیل ریدپات توسط یک کمک هزینه تحقیقاتی ارشد از بنیاد ارتقاء سلامت ویکتوریا پشتیبانی می شود. نظرات بیان شده فقط از نویسندگان است.

یادداشت

* حتی در جنوب صحرای آفریقا ، که در آن HIV عفونت جمعیت عمومی است و نه فقط زیر جمعیت های حاشیه ای ، هنوز هم به شدت با روابط غیرقانونی Mes Petites ، معشوقه ها و کارگران جنسی ، 69 78 79 80 81 69 ، همراه است78-81 علاوه بر انتقال عمودی و انتقال در ازدواج. 82