غربالگری قبل از عمل و لغو مورد در جانبازان با استفاده از کوکائین که برای جراحی انتخابی برنامه ریزی شده اند

زمینه . مدیریت بعد از عمل بیماران با استفاده از کوکائین که برای جراحی انتخابی برنامه ریزی شده است ، بر اساس حکایات فردی و تجربه شخصی بسیار متفاوت است. مواد و روش ها . روسای ادارات بیهوشی در سیستم بهداشتی امور ایثارگران (VA) مورد بررسی قرار گرفتند تا تخمین بزنند که چند بار با بیماران جراحی با استفاده از کوکائین روبرو می شوند. از پاسخ دهندگان در مورد معیارهای غربالگری ، زمان غربالگری ، اقدامات ناشی از غربالگری مثبت و در صورت داشتن سیاست رسمی برای مدیریت این بیماران سؤال شد. علاقه به تدوین دستورالعمل های VA برای مدیریت بعد از عمل بیماران با سابقه مصرف کوکائین نیز پرسیده شد. نتایج . 172 روسای ادارات بیهوشی VA مورد بررسی قرار گرفتند. میزان پاسخ 62 ٪ بود. بیش از نیمی از امکانات حداقل یک بار در هفته (52 ٪) به بیماران مبتلا به کوکائین مراجعه می کنند. دو سوم از پاسخ دهندگان بدون در نظر گرفتن علائم بالینی ، بیماران را با صفحه مثبت لغو یا به تأخیر انداختند. فقط یازده تسهیلات (10. 6 ٪) دارای یک سیاست رسمی هستند. اکثر امکانات (80 ٪) تصور می کردند که داشتن دستورالعمل های رسمی برای مدیریت بعد از عمل بیماران مبتلا به کوکائین تا حدی مفید خواهد بود. نتایج. 172 روسای ادارات بیهوشی VA مورد بررسی قرار گرفتند. میزان پاسخ 62 ٪ بود. بیش از نیمی از امکانات حداقل یک بار در هفته (52 ٪) به بیماران مبتلا به کوکائین مراجعه می کنند. دو سوم از پاسخ دهندگان بدون در نظر گرفتن علائم بالینی ، بیماران را با صفحه مثبت لغو یا به تأخیر انداختند. فقط یازده تسهیلات (10. 6 ٪) دارای یک سیاست رسمی هستند. اکثر امکانات (80 ٪) تصور می کردند که داشتن دستورالعمل های رسمی برای مدیریت بعد از عمل بیماران مبتلا به کوکائین تا حدی مفید خواهد بود. نتیجه گیرییک اجماع عمومی وجود دارد که دستورالعمل های رسمی مفید خواهد بود. مطالعات بیشتر برای کمک به تدوین دستورالعمل های مبتنی بر شواهد برای مدیریت بیماران غربالگری مثبت برای کوکائین قبل از جراحی انتخابی لازم است.

1. معرفی

نظرسنجی ملی در مورد مصرف مواد مخدر و بهداشت (NSDUH) تخمین می زند که 5 میلیون آمریکایی به طور منظم مصرف کننده کوکائین هستند ، با 6000 کاربر جدید روزانه ، و بیش از 30 میلیون نفر حداقل یک بار کوکائین را امتحان کرده اند [1]. داده های ترکیبی از سال 2004 تا 2006 نشان می دهد که میانگین سالانه 7. 1 ٪ از جانبازان معیارهای مربوط به اختلال سوء مصرف مواد در سال گذشته را برآورده می کنند [1 ، 2]. به طور خاص ، 14. 1 ٪ از پاسخ دهندگان که در ارتش خدمت کرده اند سابقه استفاده از کوکائین دارند [1].

کوکائین با مسدود کردن جذب پیش سیناپسی انتقال دهنده های عصبی سمپاتومیک ، از جمله نوراپی نفرین ، سروتونین و دوپامین ، تحریک طولانی مدت آدرنرژیک را ایجاد می کند. دو شکل شیمیایی کوکائین وجود دارد: نمک هیدروکلراید محلول در آب و پایه کوکائین محلول در آب (پایگاه آزاد یا ترک) [4]. مسیرهای مدیریت شامل دهان ، داخل وریدی و داخل بینی است [5]. سیگار کشیدن پایه آزاد یا ترک کوکائین منجر به جذب مخاطی ترانس بسیار مؤثر و غلظت بالای پلاسما کوکائین می شود. این توسط کولین استرازهای پلاسما و کبد به متابولیت های محلول در آب (در درجه اول بنزوئیلسگونین و اگزونین متیل استر (EME)) متابولیزه می شود که در ادرار دفع می شوند [6]. نیمه عمر سرم کوکائین 45 تا 90 دقیقه است [5]. بنابراین کوکائین فقط چند ساعت پس از استفاده از آن در خون یا ادرار قابل تشخیص است. با این حال ، متابولیت های آن به مدت 3-7 روز پس از مصرف و تا 16 روز در کاربران سنگین مزمن در ادرار قابل تشخیص است [7]. سمیت حاد کوکائین منجر به اثرات قلبی عروقی [8] ، تنفسی [9] و اثرات سیستم عصبی مرکزی می شود [10 ، 11]. اثرات قلبی عروقی شامل تاکی کاردی ، فشار خون بالا ، فاصله QT طولانی مدت ، وازواسپاسم عروق کرونر و ایسکمی میوکارد است [12 ، 13]. ترک سیگار کوکائین می تواند منجر به علائم غیر اختصاصی تنفسی و تصویری مشابه آسیب حاد ریه شود [14]. اثرات مرکزی شامل سرخوشی اولیه (کوکائین زیاد) ، تحریک روانی ، هیپرترمی ، تشنج ، خونریزی داخل مغزی و سکته مغزی حاد است [10]. اثرات مزمن سوء استفاده از کوکائین شامل هیپرتروفی بطن چپ [15] ، اختلال عملکرد سیستولیک ، کاردیومیوپاتی گشاد شده ، آسیب آلوئولار پراکنده ، ورم ریوی غیر کاردیوژنیک [16] و نقص عصبی کانونی است [17].

جانبازان با سابقه سوء استفاده از کوکائین که برای جراحی انتخابی ارائه می شوند ، برای متخصص بیهوشی در مورد آزمایش استفاده از کوکائین اخیر ، بحث و جدال می کنند ، اغلب این روش را به تأخیر می اندازند یا بدون آزمایش ادامه می دهند. نگرانی اصلی افزایش خطر ایسکمی میوکارد [8 ، 18] ، آریتمی [12 ، 19] و سکته مغزی [10] در بیماران مبتلا به سمیت حاد کوکائین است. این معضل بالینی اغلب منجر به فسخ موارد جراحی همان روز می شود که منجر به تأخیر و/یا انکار مراقبت های جراحی مورد نیاز این جانبازان می شود. لغو پرونده در همان روز همچنین منجر به هدر رفتن منابع اتاق عمل (یا) و دلارهای با ارزش مراقبت های بهداشتی می شود [20]. در حال حاضر ، هیچ دستورالعمل منتشر شده ای برای حمایت از تصمیم گیری بالینی در مورد مدیریت بعد از عمل بیماران مبتلا به سابقه سوء استفاده کوکائین وجود ندارد [21]. شیوه های بالینی مبتنی بر حکایات فردی و تجربه شخصی بسیار متفاوت است. برخی از پزشکان به طور معمول صبح روز جراحی یک صفحه داروی ادرار (UDS) را سفارش می دهند و متعاقباً به دلیل نگرانی از بی ثباتی همودینامیکی حین عمل ، ایسکمی میوکارد و/یا استوک های مغزی عروقی حاد ، یک بیمار مثبت کوکائین را به تأخیر می اندازند یا لغو می کنند. اگر بیمار مثبت کوکائین علائم بالینی سمیت را نشان ندهد ، سایر ارائه دهندگان با عمل جراحی انتخابی اقدام می کنند. محرک های غربالگری بیماران برای کوکائین نیز به تمرین متخصص بیهوشی وابسته هستند. بزرگی این مشکل در سیستم بهداشتی امور جانبازان (VA) به خوبی تعریف نشده است.

هدف اصلی این مطالعه شناسایی شیوه ها ، رویه ها و سیاست های مربوط به غربالگری داروی کوکائین و لغو مورد جراحی در امکانات VA بود. هدف دوم تعیین میزان لغو پرونده همان روز در دو مرکز پزشکی VA در فیلادلفیا ، پنسیلوانیا و بیرمنگام ، AL به دلیل صفحه داروی ادرار کوکائین مثبت بود.

2. روشها

هیئت بررسی مؤسسه (PVAMC) مرکز بررسی مؤسسات (PVAMC) (IRB) برای این پروتکل مطالعه تأیید کرد. یک ابزار بررسی 7 موردی توسط محققان مطالعه برای بررسی روسای ادارات بیهوشی VA برای شناسایی شیوه ها ، رویه ها و سیاست های بخش های آنها در مورد غربالگری داروی کوکائین و لغو موارد جراحی به دلیل آزمایش مثبت طراحی شده است. پس از توسعه پرسشنامه اولیه ، ابزار بررسی توسط کارشناسان تحقیق کیفی از مرکز سهام بهداشت و ارتقاء تحقیقات (CHERP) در PVAMC ، [R. بررسی شد. M. Speck and J. Sepulveda] و از مرکز تحقیقات و انتقال حاد پزشکی جراحی ، پزشکی (C-SMART) در مرکز پزشکی بیرمنگام VA [م. هاون]پیش نویس این نظرسنجی بعداً به دو رئیس خدمات بیهوشی VA ارسال شد [J. S. پینگ و ی. ساکاوی] و به رئیس بهداشت رفتاری و اعتیاد در PVAMC [D. OSLIN] برای ارائه بازخورد خود در مورد سوالات نظرسنجی. ابزار بررسی نهایی در پیوست گنجانده شده است. از پاسخ دهندگان خواسته شد تا فراوانی برخورد با بیماران با سابقه مصرف کوکائین را در بخش های خود تخمین بزنند و گزارش دهند که آیا یک سیاست رسمی برای غربالگری داروهای قبل از عمل وجود دارد یا خیر. محرک های صفحه دارویی ادرار ، زمان غربالگری ، عمل ناشی از آزمایش داروی مثبت و میزان لغو تخمین زده شده به دلیل صفحه نمایش دارویی مثبت. علاقه به تدوین استانداردهای VA یا دستورالعملهای مربوط به مدیریت بعد از عمل بیمار با سابقه مصرف کوکائین نیز پرسیده شد.

این نظرسنجی در وب سایت خدمات بیهوشی مرکزی SharePoint برای تکمیل توسط روسای خدمات بیهوشی یا طراحی کنندگان آنها ارسال شده است. برای تکمیل نظرسنجی از روسای بخش از طریق ایمیل هشدار داده شد. اعلان نامه الکترونیکی شامل یک نسخه قابل چاپ از نظرسنجی در صورتی است که هر تسهیلات ترجیح می دهد به نسخه چاپی از نظرسنجی به سرویس بیهوشی مرکزی اداره بهداشت جانبازان (VHA) پاسخ دهد. اعلان نامه الکترونیکی همچنین به هر یک از مدیران ، افسران ارشد پزشکی و مدیران مرکز پزشکی 21 شبکه خدمات یکپارچه جانباز (VISN) رفت. برای اهداف این تجزیه و تحلیل ، فقط پاسخ های روسای بیهوشی یا طراحی آنها درج شده است. فقط یک پاسخ از هر مرکز در نظر گرفته شد.

هدف دوم این مطالعه ، تعیین میزان لغو پرونده همان روز در بیماران جراحی به دلیل صفحه نمایش دارویی مثبت در دو تسهیلات VA ، یعنی فیلادلفیا VAMC و بیرمنگام VAMC بود. لغو پرونده جراحی طبقه بندی شده توسط دلایل لغو برای سال 2009 و 2010 با پرس و جو از سیستم های اطلاعاتی سلامت جانبازان و معماری فناوری (VISTA) در هر دو تسهیلات بدست آمد. Vista یک سیستم اطلاعاتی در سطح شرکت است که در اطراف یک سوابق پزشکی الکترونیکی (EMR) ساخته شده است ، که در طول VHA استفاده می شود [22]. داده های بیماران از طریق درخواست به انبارهای داده VISN مربوطه برای هر تسهیلات بدست آمد. برای شناسایی لغو پرونده مربوط به کوکائین ، EMR بیمارانی که عمل جراحی آنها در همان روز از روش برنامه ریزی شده لغو شد ، بررسی شد. اگر در روز عمل لغو یا یادداشتی از پزشک (جراح یا متخصص بیهوشی) در سوابق پزشکی که حاکی از دلیل فسخ به عنوان مصرف اخیر کوکائین است ، UDS مثبت برای کوکائین وجود داشته باشد ، مواردی به عنوان لغو مربوط به کوکائین تعیین شده است.

2. 1روش های آماری

آمار توصیفی ، از جمله فرکانس ها ، درصد ها ، میانگین ها و انحراف استاندارد برای ابزار پیمایشی و داده های بیمار محاسبه شد. تمام تجزیه و تحلیل با نسخه 11. 0 Stata انجام شد.

3. نتایج

21 VISN سیستم بهداشت VA شامل 172 امکانات با بخش های بیهوشی است. در مجموع 123 پاسخ نظرسنجی از 112 تسهیلات ، برای میزان پاسخ 65 ٪ دریافت شد. همانطور که قبلاً گفته شد ، تجزیه و تحلیل فقط یک پاسخ در هر تسهیلات را شامل می شد. یازده تسهیلات پاسخ های تکراری داشتند. پاسخ رئیس بیهوشی ، یا فردی که به عنوان رئیس بیهوشی عمل می کند ، برای تجزیه و تحلیل در نظر گرفته شد. مراکز پزشکی موجود در این تجزیه و تحلیل تمام 21 VISN در VHA را نشان می دهد. شکل 1 نقشه ای از ایالات متحده را نشان می دهد که شهرهایی را نشان می دهد که بالاترین فرکانس بیماران جراحی را با استفاده از کوکائین گزارش می دهند.