مورد تروما 1: چاقو به سینه سمت چپ

مورد شماره 1: لاپاروسکوپی تشخیصی در آسیب دیدگی قفسه سینه

توسط Rie Aihara ، M. D. and Wayne Lamorte ، M. D. ، Ph. D. ، M. P. H.

داده های قبل از بیمارستان

یک مرد 17 ساله اهل میشیگان هنگام دیدن قربانی یک ضرب و شتم ، در حال دیدار با پسر عموی و دوستانش در بوستون بود. این همه از زمانی آغاز شد که قربانی با یک دوست قدیمی در مورد درگیری شخصی که سالها پیش بین آنها اتفاق افتاد ، روبرو شد. آنچه به عنوان یک استدلال کلامی آغاز شد ، سرانجام منجر به خشونت جسمی شد. قربانی در خط میانی زیر بغل ، درست زیر سطح نوک پستان ، یک زخم چاقو را به سینه سمت چپ پایدار کرد. وی توسط بوستون EMS به بخش اورژانس ما منتقل شد. وی در کل حمل و نقل از او بیدار و هوشیار بود.

تاریخ پزشکی/جراحی گذشته: تاریخچه خانواده آسم: داروهای غیر مهم: استنشاقی در صورت نیاز به آلرژی: آلرژی به داروهای شناخته شده (NKDA)

ارزیابی اتاق تروما:

بیمار از برانکارد بر روی جدول معاینه منتقل شد و تنها شکایت به دست آمده از بیمار ، تنگی نفس بود.

مانیتورهای قلبی ، فشار خون و پروب های اشباع اکسیژن روی بیمار قرار گرفتند.

علائم حیاتی:

ضربان قلب- 90/دقیقه فشار خون- 130/70 میزان تنفس 25 درجه حرارت- 97 F

بررسی اولیه:

راه هوایی راه هوایی همانطور که از توانایی صحبت کردن وی نشان داده شده است. تنفس- باعث کاهش صدای نفس در پایه سمت چپ می شود.

• ماسک اکسیژن با 100 ٪ FIO2 قرار گرفت. و اشباع اکسیژن 100 ٪ به دست آمد

گردش خون - هیچ کسری خونریزی خارجی فعال - معاینه عصبی در معرض شدت دست نخورده - لباس بیمار برای بررسی سایر صدمات مورد بررسی قرار گرفت: HEENT: بدون لک ها ، بدون هماتوم ، بدون شکستگی گردن: تراشه خط میانی ، بدون Crepitus قفسه سینه.: در سمت راست ، زخم تک چاقو به سینه سمت چپ در خط میانی محور در فضای چهارم ، بدون کرپیتوس ، خونریزی ، کاهش صدای نفس در پایه قلبی سمت چپ: سرعت و ریتم منظم (RRR) ، S1 طبیعی S1 را پاک کنید. و شکم S2: صداهای روده ای موجود ، اندامهای نرم ، غیر مناسب ، غیر از تقطیر: گرم ، پالس های دیستال موجود نورو: بیدار ، GCS 15 ، بدون نقص کانونی

بررسی رادیولوژیکی:

اشعه ایکس قفسه سینه: هموپنوموتوراکس یک طرفه سمت چپ

• CXR قائم به دست آمد. ما توانستیم بیمار را بنشینیم زیرا او یک آسیب نافذ منزوی به قفسه سینه داشت و مکانیسم آسیب ، اقدامات احتیاطی ستون فقرات را تضمین نمی کند. به دلیل ماهیت منزوی آسیب ، یک لگن و فیلم های ستون فقرات جانبی نیز بدست نیامد.

سایر مطالعات مرتبط:

اکوکاردیوگرام transthoracic: بدون افیوژن پریکارد

• از آنجا که این سلاح می تواند به هر جهت (از نظر پزشکی ، برتر ، پایین) انجام شود ، قلب می تواند به طور بالقوه مجروح شود. یک تامپوناد پریکارد کشنده است مگر اینکه به سرعت کشف و درمان شود.

کار خون سفارش داده شده:

• نوع و صفحه نمایش
• تابلو انعقاد
• تعداد خون کامل (CBC)
• گاز خون شریانی
• نمایش سم شناسی

روشهای ER:

قرار دادن لوله قفسه سینه: 300 سی سی تخلیه خون فرانک

تغییر در وضعیت:

بیمار در این زمان شکایت از یک درد فرعی جدید یا درد بین تیغه های شانه را آغاز کرد. این به دلایل زیر برای تیم تروما نگران کننده بود.

• بیماران مبتلا به صدمات دیافراگمی و سوزش از خون که اغلب در این توزیع درد نشان می دهند. اگر زخم چاقو به طور ناچیز به دیافراگم نفوذ کرده بود ، احتمال زیاد صدمات داخل بدن نیز وجود داشت. بنابراین تصمیم گرفته شد که بیمار به اکتشافات جراحی نیاز داشته باشد و بیمار به اتاق عمل منتقل شود.

اتاق عمل:

تیم جراحی به منظور تعیین اینکه آیا دیافراگم نفوذ کرده است ، یک لاپاروسکوپی تشخیصی را انجام دادند. لاپاروسکوپی همانطور که در اینجا نشان داده شده است ، نقص آشکار در دیافراگم را نشان داد.

بازرسی درون شکم لخته های خون را در سطح قدامی معده و بخش جانبی سمت چپ کبد نشان داد. به منظور ارزیابی دقیق تر میزان صدمات داخل شکمی و انجام ترمیم ، این روش به لاپاراتومی باز تبدیل شد.

پس از اکتشاف ، سه سطح در سطح کبد وجود داشت که نیاز به بسته شدن بخیه داشتند. همچنین یک سوراخ 2 سانتی متر از سطح قدامی معده وجود داشت که در درجه اول در دو لایه بسته شد.

به منظور ارزیابی میزان صدمات داخل رحمی از نزدیک ، لاپاروسکوپ از شکم از طریق نقص دیافراگمی از شکم به قفسه سینه تبدیل شد.

بررسی پریکارد هیچ مدرکی در مورد خونریزی ، احتراق یا نفوذ نشان نداد.

بنابراین ما اقدام به بستن سوراخ دیافراگم با بخیه قطع شده Ethibond با تعهدات کردیم.

پس از اتمام عمل ، بیمار بدون عوارض بهبود یافت و طی چهار روز به خانه مرخص شد.

نکات مهم تدریس:

• گاز خون شریانی به دلایلی که در بالا توضیح داده شد ، شاخص بهتری از خونریزی نسبت به هماتوکریت است.
• حفره صفاقی می تواند به داخل حفره قفسه سینه به اندازه 4 فضای بین المللی گسترش یابد. هرگونه آسیب دیدگی قفسه سینه در آن سطح یا پایین تر می تواند به اندامهای داخل شکمی آسیب برساند.
• وجود درد فرعی در بیمار مبتلا به آسیب نافذ به قفسه سینه به شدت نشان می دهد که نفوذ دیافراگم و خطر بالای صدمات داخل شکمی همراه است. این وضعیت ارزیابی جراحی شکم در اتاق عمل را ضمانت می کند.

اکتشافات جراحی را می توان از یکی از دو روش انجام داد: الف) رویکرد معمولی انجام لاپاراتومی باز است و ب) روش متناوب انجام لاپاروسکوپی تشخیصی است. هدف اصلی لاپاروسکوپی تعیین وجود سوراخ دیافراگمی است. اگر دیافراگم دست نخورده باشد ، دیگر نباید صدمات داخل شکمی رخ دهد. در این حالت می توان از برش خط میانی جلوگیری کرد و دوره بهبودی به طور قابل توجهی کوتاه می شود. این می تواند برای بیماران پرخطر مانند مبتلایان به بیماری ریوی ، بیماری قلبی و چاقی روحی که در آن برش خط میانی طولانی می تواند منبع عوارض مانند عفونت و سازش تنفسی باشد ، مفید باشد.